角膜塑形镜泪液评估临床

眼表面存在的泪液膜的质和量，直接影响到角、结膜上皮的健康以及前表面的光学精度，特别在配戴接触镜（CL）的状态下，关系到光学、生理学和力学方面重要作用的发挥。关于CL与泪液之间的相互作用，相互影响，近年来因检查、分析方法的进步进行了多方面的研究(1~3)，但仍有许多问题尚未十分明了。

    最近我们主要从临床角度，观察了配戴各类不同接触镜后眼表面泪膜的形态，稳定性以及泪液量的变化，并结合国外的相关研究进一步分析CL与泪液动态的关系。

1、对象和方法

1.1  对象：1999年12月~2002年12月在我中心验配CL的近视患者214名，共428只眼，其中122（244眼）名日戴软性接触镜（SCL含水量38.6%～40%），男性29.1%,女70.9%，平均年龄18.3±4.2岁，平均戴镜时间2.3±1.7年 。40名（80眼）日戴普通透气性硬性接触镜（RGPCL），男性32.5%，女67.5%，平均年龄18.1±4.8岁，平均戴镜时间2.4±1.3年。52名（104眼）日戴角膜矫形镜（Ortho-K CL），男性30.0%，女性70.0%，平均年龄17.6±3.7岁，平均戴镜时间2.2±1.2年。其中戴镜前的110名（220眼）作为正常对照，男性30.4%，女性69.6%，平均年龄18.5±3.6岁。各组平均年龄、性别比例、平均戴镜时间经统计学检验后P均>0.05。

1.2  方法：裂隙灯角膜显微镜下观察SCL和HCL(硬性接触镜,包括RGPCL 和

Ortho-K CL）戴镜前后的泪膜破裂时间（BUT），并按戴镜年数进行分组比较。利用表面泪膜观察装置（Kowa DR-1）观察戴镜前与戴镜一年后裸眼及戴镜状态下镜上表面泪膜的形态分级。对SCL配戴者利用酚红染色棉丝（Zone-Quick, Showa Yakuhin Kako CO, LTD）测定戴镜前后结膜囊内泪液存留量，测定时间15秒，同时戴镜前与戴镜后一周、一个月、三个月测定SCL含水量的变化（Atago CL-1）。数据采用 SPSS软件系统进行秩和检验，量化数据进行方差分析和T检验。

2、结果

2.1  BUT测定值  SCL和HC L组戴镜前后BUT测定值列于表1，SCL组随戴镜时间延长有明显缩短（P＜0.01），HCL组戴镜后无明显变化。

2.2  眼表泪膜分级  分级标准见图1。戴镜后角膜表面泪膜形态分级，观察各组间比较有显著性差异（P＜0.01），显示Ⅰ、Ⅱ级所占比例SCL组为80.0%，RGPCL组为87.1%，Ortho-K CL组为86.0%，非戴镜正常眼87.4%，SCL组少于其它组，特别是Ⅰ级的比例，SCL仅6.5%，明显少于其他组（表2）。

2.3  CL表面泪膜分级  分级标准见图2。配戴CL状态下镜上表面泪膜形态分级观察，各组间亦有显著性差异（P＜0.05），SCLⅠ级仅有1.9%，Ⅰ、Ⅱ级比例明显少于HCL组，各组均以Ⅳ级为主，SCL占54.4%，RGPCL占53.4%，Ortho-K CL占51.5%（表3）。

2.4  泪液测定量  SCL配戴前染色棉丝测定泪液量平均润湿长度16.6±5.1mm，戴镜后逐渐减少，但无显著性差异（P＞0.05）（表4）。

2.5  SCL含水量的变化  38.6%～40%含水的SCL配戴1周后含水量下降为36.0%±1.7%，1个月后35.8%±1.4%，3个月后35.5%±1.9%，戴镜后含水量比戴镜前显著减少（P＜0.01），1周～3个月之间无明显变化。

3、讨论

    配戴CL成功与否，与泪液的关系极为密切，一些研究指出，泪液量低于正常者，角膜损伤的发生率增加4倍左右(4)。

    评价泪液的状态，一般从两个重要的侧面，一是泪液量，二是泪液膜的稳定性。我们选择染色棉丝测定泪液量的方法考虑一是简便易行，二是对结膜刺激极少，基本反映了泪液存留量，三是测定时间短。配戴SCL由于镜片含水量的变化，以及对泪液蒸发量的影响(5)，容易使泪液量的平衡失调，临床上SCL配戴者出现干燥症状往往多于HCL配戴者，所以本研究只对SCL配戴组测定了泪液量。测定结果显示SCL随戴镜时间的延长，泪液量逐渐减少，但无显著性差异,而SCL含水量却从戴镜一周后开始显著减少。通常SCL中的结合水（不可移动）占20%，界面水（某种状态下少量移动）占11.6%，余下为自由水可自由进出。含水率38.6%～40%的SCL自由水仅有约7%～8%，SCL水分的丢失势必会干扰眼表面泪膜，降低角膜上皮面的湿润性，所以SCL配戴后眼表泪膜Ⅰ级所占比例明显少于非戴镜正常眼，而RGPCL和Ortho-K CL配戴后与非戴镜正常眼比较，泪膜无明显变化。戴镜状态下，SCL表面泪液膜Ⅰ级的比例也明显低于RGPCL和Ortho-K CL，似乎泪膜更薄。三种镜片的镜上泪膜50%以上均为Ⅳ级，是因镜上泪膜非常之薄，大约100µm，并不表示脂质成分增多。

    BUT测定结果显示，SCL随戴镜时间的延长，BUT显著缩短，HCL戴镜后BUT无明显变化，亦说明SCL对泪膜的稳定性有一定的影响。其他研究也指出利用泪液镜观察，配戴SCL可有46%角膜表面泪膜自然破坏，而配戴HCL无角膜表面泪膜的自然破坏，但可能出现球结膜表面的泪膜自然破坏(6)。

    关于接触镜下的泪液循环，根据日本方面的研究(7~8)，认为泪液交换率与CL的配适状态密切相关。利用荧光染色，荧光光度计测定的结果，HCL良好平行配适状态下的泪液交换率为25.6%∕分，几乎等同于裸眼状态（24.5%∕分），HCL基弧增加0.1mm，较平缓配适（flat）状态下18.2%∕分，反之基弧减少0.1mm，较陡峭配适（steep）状态下19.0%∕分左右，两者与平行配适状态比较，均有显著性减少。车削加工的SCL平行配适状态下泪液交换量16.5%∕分，flat状态下12.8%，显著减少，steep状态下14.0%∕分，无明显改变，而薄型大直径模压镜片下只有10.2%∕分。分析上述结果，科学规范地验配CL应不会对眼表泪液膜的质和量产生很大影响，相比之下，SCL长期配戴后可能有一定干扰作用。

    CL临床上常规检查观察泪液膜的状态，并以此调整、更换CL，调整戴镜方法和时间是维护眼表健康的重要环节。