弱视的康复与治疗

弱视视觉康复训练
 

目    录
 

第一节  概述

一、弱视的定义

二、弱视的病因，分类及程度

三、视觉发育的与弱视的发病机制

第二节 弱视的临床表现

第三节 弱视的临床检查

第四节 弱视的功能性视力康复训练

一、矫正屈光不正

二、屈光参差性弱视

三、形觉剥夺性弱视

四、遮盖疗法

五、压抑疗法

六、CAM视觉生刺激疗法

七、氦氖激光疗法

八、

第五节 弱视研究存在的问题

概     述

    弱视是较常见的儿童眼病，常由于发育期间受到某些因素（如斜视、屈光不正，先天性白内障等）的综合影响，致使进入眼底黄斑中心凹光刺激不够充分，而使视功能得不到有效发育造成弱视。在我国从20世纪50年代开始，在老一辈眼科工作者的重视下已开展弱视的临床研究，由于中国是多民族国家，不同地域，其教育水平，生活水平均不一样，在弱视防治工作中尚不平衡，有待解决的问题很多，弱视的防治必须大力的普及儿童早期筛查，需要眼科医师、儿保工作者、眼镜店视光师、家长、学校及社会多方面的重视与配合，在弱视的治疗中提倡：“早发现、早处理、有效依从”配合等，通过综合的治疗才能达到预期的目的。

 我国弱视的发病率：1985年中华眼科学会儿童斜视防治学组将全国各地弱视普查汇总在37745名受检者中有1080名患者弱视，占2.86%；1999年浙江嘉兴1115名3～5岁儿童进行弱视调查，患者病达4.7%；2002年广东三水6884名4～7岁儿童进行了弱视普查，得出患者病为7.26%。

一、弱视的定义

视觉发育期由于单眼斜视，未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应的年龄视力，且双眼视力相差两行以上和立体视障碍。

人类在出生时视觉系统尚未发育成熟，如无有效的视觉刺激，造成视觉经验的缺失，从而影响视觉系统正常发育。大量的眼科专家学者认为儿童视觉发育有一个“关键期”，江苏省人民医院眼科专家刘虎博士认为，视觉发育有一个“时间窗”，从出生到2岁是人类视觉系统发育最快的，对环境的变化最敏感的时期，此期如果受到外界不良因素的影响如形觉剥夺就可以引起弱视。一般认为从出生到12岁为视觉的敏感期。

二、分类

(一)斜视性弱视

   斜视是弱视发病的最常见原因之一，患者斜视时，两眼视线不能同时注视目标，为了避免复视，传导给斜视眼的神经冲动出现抑制。如该眼黄斑功能长期处于抑制状态则形成斜视性弱视。这种弱视若治疗及时视力是可以提高的。

单眼斜视易发生弱视

交替性斜视易形成异常性双眼视觉

内斜视比外斜视更易形成弱视，FLYNN(1978)检查了439例斜弱视弱视，发现内斜视者的弱视发生率约为外斜视的4倍，因其发病较早，及时检查在早期或者视觉发育关键期间，斜视矫正后通过及时的弱视治疗。

斜视弱视常伴有以下几种特征：

  1、缺乏正常的双眼视

  2、注视异常

  3、分读困难

  4、运动协调困难

   （二）屈光不正性弱视

多为双眼性弱视，指先天性或生后早期发生的中等以上远视，近视及散光，于发育期间未经矫正，由于其所见的外界物体影像不能清晰的形成焦点落在黄斑中心凹上。

其中近视性弱视较少见，因为近视眼患者对于眼前有限距离内的物体可于黄斑中心凹形成清晰的结象关系，故不容易形成弱视，也有关文章有报道有近视性弱视，一般多为-10D的近视眼患者。

其次散光眼也因在不同屈光径线上期屈光力不同，于视网膜上难以结成一个清晰的影像，可以造成黄斑中心凹接收不到足够的视觉刺激，自然而形成子午线性弱视，那么多少度可以形成弱视，查询相关资料尚未有确切的报道，有人推测在1.5D以上散光易形成弱视。

（三）屈光差参性弱视

屈光参差同样易引起弱视，以远视性屈光参差为多，于远视屈光度高的一侧易形成弱视，多为单眼性弱视，两眼屈光度多为2.0—2.5D。曾有1984年全国儿童弱视斜视防治学组将屈光参差性弱视的诊断标准定为双眼屈光不正的参差≥1.5球镜或≥1.0柱镜。

（四）形觉剥夺性弱视

视觉剥夺性弱视是由于眼的屈光间质被完全或部份阻挡，导致视网膜上影像模糊而引起视功能低下，最常见于先天性或早年获得性白内障，上睑下垂，角膜病变或者是一时性遮盖，使视网膜黄斑中心凹未能接收到两眼匀等充足光线和形觉刺激，就可以形成剥夺性弱视。此类型为不太常见的类型，但是比较严重也很难治疗。比如在年龄小于6岁的儿童中，必须要考虑到晶体中央3mm光学区或更大的致密的先天性白内障有可能引起严重的弱视。遮盖性弱视是剥夺性弱视的一种特殊类型，可以在治疗性眼部遮盖或以睫状肌麻痹为主题的治疗手段中出现。

（五）其它

    包括先天性弱视，器质性弱视，眼球震颤并发性弱视及单纯性弱视，中毒性弱视等。

综合上述五种类型的弱视，虽然其发病过程是不同的，但发育性弱视有本质上相同的发病机制，即由于形觉剥夺（光线不充分，使斑成像模糊）和异常双眼相互作用（双眼接受的视觉输入不协调或不和谐）或者二者兼而有之所致。

三、 程度

按弱视程度分为：

1）轻度弱视：矫正视力0.8～0.6

2）中度弱视：矫正视力0.5～0.2

3）重度弱视：矫正视力≤0.1

四、视觉发育的与弱视的发病机制

视觉系统具有可塑性, 视觉系统能够根据视觉环境刺激调整和改变与生俱有的神经联系和突触结构，常见的异常环境有主要包括形觉剥夺和正位视剥夺如屈光间质混浊，高度屈光不正，上睑下垂以及被动遮盖，眼位偏斜等。动物实验研究表明了在视觉发育期内，任何不良的视觉条件均可影响视系统的正常功能发育，从而导致患者弱视发生。

第二节  弱视的临床表现

 （一）视力低下

      视力低下是弱视最常见的临床特征。这是指的视力低下并不是裸眼视力，而是通过光学器具矫正后的视力，同时还特别指出由于儿童视力发育阶段存在差异，矫正后的视力需与该儿童年龄段内的正常视力相匹配。目前国内的专家已经统一认为弱视是指最佳矫正力视力不能达到同年龄段的正常标准而不是一概而论的0.8或0.9。

不同年龄儿童的最好矫正远视力参考值

年  龄

视   力

1个月

手动视力

2-3个月

0.01-0.02

4-5个月

0.02-0.05

6-8个月

0.06-0.10

9-12个月

0.10-0.25

2岁

0.5

3岁

0.6-0.8

4岁-5岁

0.8-1.0

                《参考 儿童低视力保健学 吴淑英》

   （二）拥挤现象（crowding phenomenon）

单个视标的视力要比成行排列的视力表所检查的视力好，这是弱视重要的一个体征。但有关学者认为拥挤现象是年龄心理因素所致，6岁以后逐渐消失。Hilton(1972)发现弱视患者对单个视标检查视力接近正常，只有通过排列成行的视标检查才能发现弱视。提出用单个字体的检查结果不能反映弱视的真实情况。同时应该注意部份弱视患儿的初期并没有拥挤现象 ，但在治疗期间可以同时出现。

（三）注视性质

分类各不相同，目前我们采用以下分类

1、中心注视--以黄斑中心凹恰 好在黑星中央，如果中心凹在黑星上轻微移动但不出黑星范围，则为不稳定中心注视。

2、旁中心凹注视--中心凹在黑星外但在3度环内。

3、黄斑注视--中心凹3~5度范围内

4、周边注视--中心凹在黄斑边缘部与视乳头之间，但偶有在视乳头鼻侧者。

（四）双眼单视功能

弱视不但中心视力低下，更重要的是还存在双眼单视功能障碍。

第三节  弱视的临床检查

（一）视力检查

     早期查获儿童的视力至关重要 ，视功能检查是眼科临床检查中最基本最重要的部份，它包括形觉、视野、立体视觉、色觉、光觉，分为心理物理和电生理检查两大类， 近年来视觉功能检测技术正在不断完善，不断向定量化，客观化方向发展。婴幼儿视力检查弱视检查当中的难点，由于其受年龄、智力、理解能力、表达能力、心理状态以及环境条件等因素影响，患儿不能很好的配合检测，应进行反复细仔的引导式检查。

       3个月～2岁的幼儿分别观察两眼有无追光；

       有无遮盖后的厌恶现象，视线有无随目标移动；

       并且可否跟踪抓物等进行视功能的初步评估，还可以采用选择性观看法和视觉诱发电位检查。

       图形儿童视力表适用于2～3岁的幼儿；

       E字视力表适用于3～4岁的幼儿，可以给于国际标准视力表与单个视标视力进行检查；

       对于检查欠合作的儿童有条件的医院还可使用电脑摄影验光仪，它在小瞳下检测能筛查有无明显的屈光不正，屈光参差、屈光介质混浊和斜视等。

 （二）屈光检查

     儿童屈光检查一定要考虑是发育性的，因为其屈光状态是随着年龄的增加而不断发生变化，特别是儿童时期人眼的屈光状态变非常迅速，所以儿童验光需要用发展的眼光来对待。儿童的眼屈光状态特点，一般认为初生儿大多为远视眼，其平均屈光度为+2.00～+3.00D，至婴儿期眼平均屈光度降+1.97D，发育至7岁这一时期段内，人眼球的发育最为迅速，屈光度向近视方向移动，故远视程度逐渐下降。青少年期，眼球继续向近视发展，但速度较慢，进入成人期后眼的屈光状态变成稳定。

      儿童验光要求客观，简便，结果可靠，睫状肌麻痹下的视网膜检影法是儿童验光最基本的方法。我们要利用先进的设备与丰富的临床经验，把小瞳验光与散瞳验光的数据进行对接分析，才能找到一副最为合理的验光处方，特别强调的是不能把散瞳验光当成直接眼镜处方。

 小瞳验光

 小瞳验光可采用全自动电脑验光仪与检影验光初步确定屈光度，在验光过程中应注意多次反复确定屈光度，而不是三次。如果不能配合的儿童可通过检查眼底时眼底镜所用的屈光度进行大致的评估，小瞳验光可当成初步的验光数据。

 散瞳验光

 要选择合理的睫状肌麻痹剂，年龄小于12周岁儿童验光均要睫状肌麻痹验光，我们常采用0.5%阿托品眼用凝胶涂入结膜囊，每天3次，连续5天，散瞳后视网膜检影验光，待3周待瞳孔缩回来后再进行验光来确定其屈光度。

 其中小瞳验光与散瞳验光主要的目的，就是要让外界的物像通过眼的屈光间质能准确的成像的视网膜黄斑中心凹上。儿童屈光不正患者需定期验光，学龄前儿童每半年验光1次，7～14岁儿童每年验光1次，14岁以上必要时重复验光，斜视患者验光与调整镜片度数依眼位变化而定，发现屈光参差要尽量全矫，以保证清晰像成于黄斑中心凹上，尽可能的刺激期双眼视功能，防止弱视或抑制发生。

（三）注视性质检查

    弱视患者在检查过程中需要时行注视性质检查，分清是中心注视与旁中心注视，还是黄斑注视对于治疗弱视上有一个很重要的作用。

     （四）眼位检查

可通过角膜映光法、遮盖试验、三棱镜、马氏杆、同视机等

（五）角膜地型图检查

（六）眼球光学生物测量

（七）色觉检查

（八）立体视觉检查

（九）对比敏感度检查

（十）视觉电生理改变

第四节 弱视的功能性视力康复训练

      弱视治疗应以提高弱视眼的远视力并训练建立正常的双眼视功能为目的。弱视的治疗一定要考虑眼球正视化的过程，在人眼的发育过程中，自身因素和环境因素共同起作用，其中环境因素显的尤为重要。当人眼观察外界，其光觉、色觉、形觉等综合因素刺激可以对眼球的发育起到调控作用，眼球壁的发育也会按照用眼的需求方向生长，直到屈光间质相互匹配，达到正视化的过程。在视觉的发育敏感期内，由于各种因素使眼内外部的视觉环境发生异常，造成各级视细胞的有效刺激不足，从而导致单眼或者双眼矫正远视力低于正常同龄儿童，伴有双眼单视功能异常。弱视的治疗根据临床特点：中心注视性弱视的治疗如遮盖法，压抑疗法、视觉刺激疗法、氦氖激光疗法等；旁中心注视性弱视的治疗如遮盖法，滤光片疗法，Haidinger刷视现象治疗法等。近年来还常用综合疗法和药物治疗弱视等出现。更有甚者用超强的负镜片代偿训练方法来治疗远视性弱视。

    （-）矫正屈光不正

治疗弱视的关键步骤，就是要把屈光状态调整到最佳状态（正视眼），也就是外界的物像通过屈光间质要清晰的落在黄斑中心凹上，使眼底有一个锐利的图像刺激。

对于任何类型弱视伴有屈光不正首先要进行充分的散瞳验光，一般需用1%阿托品眼膏散瞳验光。

对于合并内斜视的远视性屈光不正患者应给于散瞳以后的屈光全矫。对于双正位眼合中高度远视的弱视患者，采用佩戴屈光度数为散瞳后屈光实际度数减去+1.00D～+2.50D，或仅保留2/3屈光度的眼镜。近视眼伴有外隐斜或外斜则选择最佳矫正视力最低度数的负镜处置。散光应作全矫正，如果首次戴镜注意像差问题，超过3D的散光应考虑等效球的处置。屈光不正性弱视眼的调节功能往往不足，调节反应幅度降低，其调节力下降的程度与弱视程度相关，弱视越重，调节力越差，矫正视力小于0.3，凋节反应的幅度仅为正常眼的1/3～1/2之间，所以调节功能不足也是引起弱视的原因之一。在治疗过程也可以采用双光镜，在上度数完全足矫的完则下，下加光同时减去+1.50D，借以弥补弱视眼调节功能不足的现象，有利于弱视的好转。

（二）屈光参差性弱视

     双眼屈光差相差2.50D以上的患者若用框架眼镜矫正视力，因视网膜的物像大小相差大于5%将影响大脑融合，不利于双眼视觉的建立，所以对于明显的屈光参差者如能配合者建议戴隐形眼镜或采用屈光手术，减少视网膜像差，进双眼融合功能的发育。

（三）形觉剥夺性弱视

    尽早发现及去除形觉剥夺的因素，如行手术治疗屈光介间混浊，矫正上睑下垂等，并且对于术后及时的矫正屈光不正。目前认为，对单眼先天性白内障，主张在3个月以内手术，对双眼先天性白内障，主张在6个月至1岁以内行手术治疗以及尽早解除剥夺因素，还要跟术后屈光矫正和弱视治疗训练，如白内障术后要配戴角膜接触或植入人工晶体给予弱视治疗。有些专家认为0～12个月的婴儿在术后由于弱视眼的远点位于33cm,应佩戴屈光度数过矫+3.00；12～24个月的幼儿，应佩戴屈光度数过矫的+2.00D的镜片 ，年龄大于24个月的患者，应佩戴过矫+1.00D的镜片，直到学龄前，可佩戴双光眼镜，不再过矫远视性屈光不正。

     一、中心注视性弱视的治疗

    （一）遮盖疗法

弱视的常规疗法有多种，遮盖疗法是其中最主要，经济有效以及沿用最久的方法，其治疗方法也是被大众所认可，目前在国外仍是普遍接受的首选疗法。长期的临床验证，它可以消除优势眼对弱视眼的抑制作用，可以减少异常视网膜对应的刺激，并使旁中心注视点往中心注视点转移。

遮盖的方法

遮盖疗法分全遮盖与部份遮盖。按患者因治疗的需求进行设定遮盖量是非常重要的。

1岁儿童可采取3：1，既遮盖健眼3天，遮盖弱视眼1天，促使健眼注视，以免发生遮盖性弱视，每周复诊；

2岁儿童可采用5：2或4：1规律，每2周复诊；

3～4岁儿童遮盖时间可以适当延长，每月复诊；

4～6岁儿童遮盖健眼6天，遮盖或不遮盖1天，每六周复诊；

6岁以上儿童可以适当放宽。

斜视是指两隻眼睛位置不正，可分为偏内，偏外和上下不正常。

绝大多数儿童时期的斜视属于共同性斜视，即不论向何方注视，两眼不平行关係始终保持恒定的。

因为两眼视线不相平行，会呈现复视（即一个东西看成两个东西），斜视的儿童为了避免复视的情况，他们的大脑会主动否定或忽视来自斜视眼睛的影像，进而抑制这些影像．假以时日，复视便会消失，不过双眼共视的机能亦无法产生，立体感亦会丧失。

单眼斜视的儿童，因为来自斜视眼睛的影像长期受到抑制，会变成弱视。

斜视的类型 斜视可分五大类型：

1. 内斜视

一般俗称为「斗鸡眼」，即眼睛的位置向内偏斜，分为先天性和後天性。

先天性的内斜视出世後便经已发觉，通常需要外科手术来矫正斜视。

後天性的内斜视通常在二至三岁左右开始发生，有一部份是由于远视而导致的，在配戴更正远视度数的眼镜後，斜视便得以完全更正，或偏斜视的程度得以减少。第一类的儿童，祗需要经常作视力检查和远视度数的量度。第二类的儿童在医治好因为斜视而引起的弱视後，便需要外科手术矫正戴远视眼镜时还剩餘的斜视。

还有其他後天性的内斜视和远视没有关係，这些儿童在医治好因为斜视而引起的弱视後，需要接受矫正斜视的外科手术。

2. 外斜视

眼睛的位置向外偏斜，可分为间歇性和持续性，通常在三至四岁在右发生。 间歇性的外斜视，因为祗是间中才有外斜视，导致弱视的机会较低，患者亦有较佳的双眼共视功能和立体感。 这些儿童眼睛的位置经常是维持在正常的眼位，只是偶然因为强烈的阳光刺激眼睛、或疲劳、或不经心的时候，外斜视的眼位才会表现出来。 有一部份间歇性外斜视会发展成为持续性外斜视。 外斜视儿童的弱视情况普遍不太严重，有一部份需要配戴更正近视度数的眼镜。 外科手术矫正外斜视的效果很有效和理想。

3. 上，下斜视（垂直性斜视）

即眼位向上或向下偏斜，比较少见。

这些儿童为了避免因为垂直性斜视而引起的复视，通常喜欢将头部歪斜在某一方向视物。

4. 假性斜视

有些儿童因为内眦赘皮较为宽厚，或是鼻樑较宽定扁平，阻挡着眼球内侧眼白的部份，引致"内斜视"的外观。

有些儿童两隻眼睛之间的距离比较长，形成"外斜视"的外观。

这些儿童眼睛的位置没有偏斜，所以不会有因为斜视而形成的弱视和视觉功能的障碍。

5. 倾向性斜视

· 大部份人士（约百分之六十至七十）是有斜外、或斜内的倾向。

· 当他们在双眼一齐观看景物的时候，眼睛的位置是正常，而没有偏斜的。

· 他们并有弱视或因为斜视而引起的视觉功能异常。

· 当他们身体不舒适或过份疲劳的时候，控制双眼不偏斜的能力较弱，斜视有可能变成明显，会看到重影。但是当精神回復的时候，他们可以控制双眼不偏斜，复视亦会消失。

总括来说，当发现儿童患有明显的斜视或怀疑子女有斜视，家长应该带儿童到眼科医生作详细检查。

斜视的治疗是首先医治好因为斜视而导致的弱视，然後才做矫正斜视的外科手术。

斜视若果没有及早治疗，除了会造成弱视外，立体感和双眼共视的视觉机能亦会丧失，造成儿童一生的视力和视觉的缺陷。

混浊的眼睛介质

这些情况较为少见，包括先天性白内障眼角膜混浊、玻璃体混浊、先天性上眼睑下垂、眼睛外伤、出血或後天性眼病等，会干扰光线到达视网膜，使景物无法在视网膜上清晰地形成影像，导致弱视。

视网膜脱落，视网膜出血，也可造成弱视。

屈光异常

如果我们把眼球比作一具照相机，那么视网膜就好比照相机内的感光菲林，而眼角膜和晶体就好比照相机内的镜头组合，能够把光线屈折，从而将景物的影像聚焦在视网膜之上，使我们能够清晰看见景物。

屈光异常可分为近视、远视、或／和散光。

近视是由于眼角膜和晶状体的镜头组合将景物的影像聚焦在视网膜之前。

远视是由于景物的影像被聚焦在视网膜之後，投射到视网膜之上的影像变得模糊。

散光是由于景物的影像不能够一齐全部聚焦在视网膜之上，使景物的影像变得模糊。

屈光异常若在儿童视力还在发育期间发生，由于景物的光线未能在视网膜上聚焦，造成不足够视觉讯息的刺激，会造成弱视。

单眼屈光异常的儿童，患弱视的情况更为严重，因为他们会选择使用正常的眼睛观看景物，导致屈光异常眼睛的视力发育停顿或不正常。

如何知道儿童患有弱视?

如果是因为斜视、上眼脸下垂、眼角膜混浊、或先天性白内障而引起的弱视，因为致病原因的外观较明显，容易为父母发现，通常能及早就医。

屈光异常如远视、近视、散光、或外观不明显的致病原因，一般一个未懂事的小孩子，可能不晓得告诉家长他看东西不清楚，会导致延迟就医。

家长应该注意子女日常观看事物、景物的习惯，例如孩子是否总是喜欢瞇着眼睛、或侧着头看东西，看电视时喜欢靠近萤光幕，或有一些异常的习惯如不停眨眼、搓眼等。如果有这些情况，应该儘早带孩子看眼科医生作眼睛检查。

单眼屈光性弱视的儿童，是最不容易被察觉出来，因为他们另外一隻眼睛视力正常，所以很难发现不良视力的弱视。

怎样治疗弱视 ?

弱视治疗的原则，最重要是在视力，视觉发育未完成之前，强迫弱视眼睛的使用，进而促进弱视眼睛的视力。

最常用的方法是遮眼治疗，就是把正常的眼睛遮盖，迫使弱视的眼睛多使用。

斜视的儿童通常需要首先医治弱视，到弱视医治好或稳定之後，才安排矫正眼睛位置的外科手术。

手术後还需要跟进的检查，以确定原本斜视的眼睛维持良好的视力和保持眼睛位置不偏斜．个别的情况，可能有必要作多过一次矫正眼睛位置的外科手术。

屈光性弱视的儿童，必需大部份时间配戴更正屈光错误度数的眼镜．若果配戴眼镜後视力依然没有改善，则需要加上遮眼的治疗。

单眼弱视的儿童，遮眼的治疗是绝对必须的。

一般家长因为不瞭解配戴眼镜对医治弱视的重要，不接受让孩子在幼小的年纪便已配戴眼镜，其实配戴眼镜对一个八岁以下的儿童而言，有两个原因:

配戴合适度数的眼镜，能使孩子的视力清晰，有助于他们的学习。

屈光性弱视的儿童，配戴眼镜时，景物的光线才能清晰地在视网膜止聚焦，使高品质的视觉讯息能够输入视觉的脑神经组织，进而唤醒视觉脑细胞，刺激视力和视觉的发育令视力改善。

患有混浊眼睛介质，或先天性上眼脸下垂等的儿童，眼科医生会根据个别的眼疾作适当的药物或外科手术的治疗，然後积极地医治弱视。

弱视的治疗和训练并不是一朝一夕便能达成的，经常需要数个月，甚至几年的时间。

怎样预防弱视?

弱视是否能治癒，视乎发现弱视时的年龄和发现时弱视的深浅。

人类视力和视觉发育最迅速的时期为出生後至四，五岁之间，在这段时期发现弱视而作适当的治疗，效果是理想的。

视力和视觉发育在八岁已经完毕，如果在此时才发现弱视，治癒弱视的成数较低。

患弱视的儿童若果在二、三岁时发现患有弱视，治癒弱视的机会很大，而发现时弱视的程度越浅越好。

斜视性和屈光性弱视，比因为混浊的眼睛介质如先天性白内障而导致的弱视较为容易治疗。

预防弱视之道是如果儿童有明显的症状，或被怀疑患有弱视，父母应该儘快带孩子看眼科医生作详细的检查。

有些弱视是没有明显的症状，所以最佳的预防方法是孩子在三週岁的时候，让眼科医生替孩子作视力和眼睛的检验。