视网膜劈裂病理病机

视网膜劈裂（retinoschisis）的病理病机核心是视网膜神经上皮层内部的层间分离（即神经上皮层劈裂为内、外两层），而非视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离（后者为视网膜脱离）。其发生机制因类型（先天性 / 获得性）不同而存在差异，本质与视网膜组织结构异常、细胞连接破坏或退行性改变相关。

一、视网膜的结构基础

视网膜神经上皮层由多层细胞及细胞间连接构成，从内到外依次为：

• 内界膜（与玻璃体相邻）

• 神经纤维层、神经节细胞层、内丛状层、内核层

• 外丛状层（内核层与外核层之间的连接层，含大量细胞突起及黏附结构）

• 外核层（感光细胞胞体所在）、外界膜、感光细胞层（视杆 / 视锥细胞的内节、外节）

视网膜劈裂的分离部位局限于神经上皮层内，不同类型的劈裂发生在不同层次：

• 先天性视网膜劈裂多位于内核层与外丛状层之间；

• 获得性视网膜劈裂多位于神经纤维层与神经节细胞层之间（内层劈裂）或外丛状层附近（外层劈裂）。

二、先天性视网膜劈裂（青少年型，X 连锁遗传）的病理病机

1. 遗传基础：RS1 基因突变导致细胞连接异常

先天性视网膜劈裂为 X 连锁隐性遗传，致病基因为位于 Xp22.13 的RS1 基因（retinoschisin 1），该基因编码视网膜劈裂蛋白（retinoschisin）。

• 正常功能：视网膜劈裂蛋白主要表达于视网膜内核层、外丛状层及感光细胞层，是维持视网膜内层（尤其内核层与外丛状层）细胞间连接的关键分子，可通过促进细胞黏附、稳定细胞外基质维持层间结构完整。

• 突变影响：RS1 基因突变导致视网膜劈裂蛋白结构或功能异常，使内核层与外丛状层之间的细胞连接（如黏着斑、缝隙连接）破坏，层间黏附力下降，易发生分离。

2. 病理过程：层间分离与继发改变

• 早期：视网膜内层（内核层附近）细胞连接薄弱处首先出现微小裂隙，随时间推移，裂隙逐渐扩大形成劈裂腔（schisis cavity）。

• 腔隙内容物：劈裂腔内充满清亮液体（主要为组织液，含少量蛋白质），因细胞连接破坏后液体渗入层间所致。

• 黄斑受累：约 50% 患者合并黄斑劈裂，表现为黄斑区神经上皮层内囊样改变（因中心凹处细胞连接同样受损）。

• 并发症基础：劈裂外层（靠近外核层）若因牵拉或缺血发生破裂，可形成裂孔，进而诱发视网膜脱离（劈裂腔与视网膜下腔相通）。

三、获得性视网膜劈裂（老年性）的病理病机

多见于 50 岁以上人群，为视网膜周边部的退行性改变，无明确遗传因素，与视网膜老化、缺血及玻璃体牵拉相关。

1. 视网膜退行性改变：周边视网膜缺血与结构薄弱

• 周边视网膜（尤其颞下象限）血供相对较差，随年龄增长，视网膜血管硬化、血流减少，导致局部组织缺血缺氧。

• 缺血可诱发细胞外基质代谢异常（如胶原纤维变性、黏多糖积聚），使视网膜神经上皮层内的连接结构（如外丛状层的纤维支架）变疏松，层间黏附力下降。

2. 玻璃体牵拉：机械力诱发层间分离

• 老年人玻璃体逐渐液化、玻璃体皮质与视网膜内界膜之间的粘连逐渐松弛，但部分区域（尤其周边视网膜）仍存在异常粘连。

• 眼球运动时，粘连的玻璃体皮质牵拉视网膜内界膜及内层神经纤维层，长期机械力作用下，薄弱的层间（如神经纤维层与神经节细胞层之间）发生撕裂，逐渐形成劈裂腔。

3. 病理特点：外层劈裂与裂孔风险

获得性劈裂多始于视网膜周边部外层（外丛状层附近），随病情进展，劈裂腔可向赤道部扩展。

• 若劈裂外层（靠近外核层）因牵拉或缺血发生破裂，可形成外层裂孔，此时液化的玻璃体可通过裂孔进入视网膜下腔，诱发视网膜脱离。

四、先天性与获得性视网膜劈裂的病机差异总结

总结

视网膜劈裂的本质是视网膜神经上皮层内特定层次的结构分离，其核心病机为：

• 先天性：因基因突变导致视网膜内层细胞连接蛋白（如视网膜劈裂蛋白）功能异常，层间黏附力先天不足；

• 获得性：因视网膜老化、缺血及玻璃体牵拉，导致层间结构退行性薄弱，在机械力或代谢异常作用下发生分离。

两种类型均以 “神经上皮层内部分离” 为特征，而并发症（如视网膜脱离）的发生多与劈裂外层破裂、液体渗入视网膜下腔相关。